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Unidade de Dependência Química

PROGREA
Programa do Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas

Unidade de Dependência Química de Alta Complexidade

INTRODUÇÃO

    
O consumo de substâncias psicoativas tem gerado em todas as partes do mundo problemas sociais e de saúde de grande importância, especialmente devido a sua crescente prevalência (Kessler e col., 1994). A amplitude e a gravidade desses problemas vêm exigindo dos órgãos governamentais de todos os países políticas e estratégias que possam diminuir o uso de drogas na população geral, bem como evitar as conseqüências do uso nocivo dessas substâncias.

O crack, uma apresentação alcalina e volátil da cocaína, que pode ser fumada, é uma realidade preocupante em diversas cidades do Brasil, e, particularmente, em São Paulo. Os dois principais levantamentos sobre uso de drogas psicotrópicas no Brasil (CEBRID, 2001 e 2005), a partir de amostragem domiciliar, indicaram que o consumo de crack no Brasil dobrou entre os períodos avaliados. Menos por sua prevalência na população geral, e sim pela gravidade das suas repercussões, o Governo Federal lançou o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras drogas, com investimentos de 400 milhões no ano de 2010.

O perfil de seus consumidores tem mudado com o tempo, e, em nossos dias, é possível encontrar usuários de longo prazo (Oliveira e Nappo, 2008). No entanto, o cenário geral é o de problemas familiares graves, história de uso de múltiplas drogas, comportamento sexual de isco e problemas legais (Duailibi et al, 2008; Oliveira & Nappo; 2008).

O paciente dependente do crack apresenta um quadro complexo de repercussões psíquicas, físicas e sociais decorrentes da intoxicação aguda e crônica. Além disso, questões relacionadas à presença de comorbidades clínicas e psiquiátricas elevam alguns casos ao nível de alta complexidade que exige um tratamento em um nível de complexidade científica compatível. A rede estabelecida a partir dos Centros de Atenção Psicossocial para álcool e drogas (CAPS ad), embora represente a porta de entrada e o palco central das ações nessa área, necessita de retaguarda hospitalar para os casos de manejo mais complexo.

Inserindo-se na rede, alguns leitos têm sido criados para esse suporte, entretanto, a demanda é cada vez maior. Nesse sentido, o Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP) apresenta uma proposta de serviço para atenção a esses casos de alta complexidade, utilizando os recursos científicos e profissionais do Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas (GREA), reconhecido por seu trabalho pioneiro na área de álcool e outras drogas.

A continuidade do tratamento dos pacientes encaminhados pela rede será feita em nível ambulatorial, a partir do modelo de tratamento para casos crônicos, com alto risco de recaídas. A frequência ao ambulatório está diretamente relacionada à gravidade sintomatológica. Aspectos da Entrevista Motivacional e da Prevenção de Recaídas serão utilizados rotineiramente, desde a primeira entrevista. As salas de espera do serviço contarão com vídeos de orientação, curiosidades e informação a partir de estratégias dinâmicas de exibição.

UNIDADE DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA DE ALTA COMPLEXIDADE (UDQac)

O Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras drogas estabeleceu como meta, até o final de 2010, dobrar o número de leitos para internação de usuários de crack e outras drogas de 2.500 para 5.000. A Unidade de Dependência Química (UDQ) do IPq é uma  enfermaria para pacientes com problemas relacionados ao uso de substâncias psicoativas onde o usuário dispõe de um espaço adequado e de um tratamento diferenciado e específico para seu problema. A UDQ conta atualmente com 13 leitos para dependência química. A proposta para a UDQac é a de aumentar para 40 os leitos disponíveis, com a seguinte distribuição:

•    Uma ala para adolescentes (15 pacientes);
•    Uma ala para adultos (25 leitos)

Cada ala contará com uma equipe técnica composta por:

•    Médicos Psiquiatras (3);
•     Psicólogo (2);
•     Enfermeiros (3);
•     Terapeuta Ocupacional (1);
•     Preparador Físico (1);
•    Assistente Social (1)
•    Nutricionista (1).

Critérios para internação

a)    Síndrome de Abstinência severa, definida aqui como sintomas físicos e/ou psiquiátricos advindos da parada abrupta ou redução do consumo da substância psicoativa, os quais não permitem o controle em nível ambulatorial;
b)    Fissura incontrolável;
c)    Falha ambulatorial em proporcionar a abstinência desejada;
d)    Risco de suicídio;
e)    Comorbidades, como por exemplo, transtorno psicótico e síndrome depressiva que demandem tratamento em regime de internação, por falha no seguimento ambulatorial.

Procedimentos

Tendo em vista que não existe tratamento específico para a dependência do crack, o processo de tratamento hospitalar terá como base os seguintes procedimentos:

1.    Diagnóstico de entrada: verificação de complicações clínicas e psíquicas que possam interferir na evolução do paciente;
2.    Abstinência: oferecer condições de estabilização clínica e psíquica para o paciente;
3.    Integração nas ações da enfermaria: avaliar e facilitar a integração com os demais pacientes, com a equipe técnica e as rotinas;
4.    Diagnóstico: realização de procedimentos de diagnóstico de alta complexidade como presença de outros transtornos psiquiátricos; psicodiagnóstico (realização de bateria de testes neuropsicológicos); propedêutica armada para esclarecer complicações decorrentes do quadro do paciente (exames laboratoriais e avaliação especializada);
5.    Aplicação de testes específicos e reconhecidos pela literatura científica para avaliação dos diferentes níveis de complexidade;
6.    Integração familiar: abordagem sistêmica da família, identificação de problemas do sistema; atuação sobre esses problemas;
7.    Realização de testes toxicológicos de rotina na admissão e após as licenças;
8.    Avaliação da farmacoterapia, indicação e proposta de tratamento em longo prazo;
9.    Avaliação física e proposta de reabilitação física;
10.     Acompanhamento de terapia ocupacional para a reabilitação ou o desenvolvimento de habilidades;
11.     Hospital-dia e Hospital-noite: após a alta hospitalar, em paralelo ao seguimento na rede, os pacientes passarão por um período de avaliação em internação parcial;
12.     Elaboração de relatórios para seguimento na rede;
13.     Trabalho em conjunto com a rede;
14.     Verificação de questões legais ou de ameaça à segurança pessoal dos pacientes;
15.     Hospital-noite: internação noturna para os pacientes que conseguem trabalhar, exercer suas atividades diárias, mas encontram dificuldades de controlar o uso durante a noite;
16.     Atividades em grupo: podem ser utilizadas de forma avulsa ou combinadas e são destinadas aos pacientes que podem se beneficiar de atividades específicas;
17.     Psicoterapia: em grupo com uma abordagem comportamental através de medidas terapêuticas que visam a abstinência, promovendo a qualidade de vida e melhora do funcionamento psicológico, social e adaptativo;
18.     Grade de atividades (dinâmicas, educação física, grupos, oficinas, palestras, debates, atividades culturais e lazer) durante o dia e início da noite.
19.    Refeições balanceadas e individualizadas, conforme a indicação ou necessidade clínica-nutricional.

Programação geral da internação

a) Cinco semanas de internação em regime fechado;
b) 1º semana é caracterizada pelo início do tratamento das complicações clínicas e psiquiátricas das síndromes de dependências (síndromes de abstinências, transtornos psicóticos induzidos, gastrites, hepatites, síndromes demenciais etc), bem como corresponde à fase de Promoção de Abstinência;
c) A partir da 2º semana, os pacientes dependentes de álcool são incentivados a participar do Grupo de Mútua Ajuda (Alcoólicos Anônimos) que se realiza no Instituto de Psiquiatria às terças-feiras, das 13:00 às 14:00 hs;
d) A 2º semana é caracterizada pela fase de “Mapeamento”. Nesta fase, o médico analisa, junto com o paciente, as situações de risco, os momentos de maior uso de substâncias psicoativas, os companheiros de consumo, as motivações atribuídas à utilização das drogas, objetivando a abordagem da 3º semana. Nesta semana, entrevistas com familiares ou amigos próximos e vinculados ao paciente são realizadas pelos médicos residentes e assistentes sociais do Hospital das Clínicas, com o objetivo de obter maiores informações sobre o padrão de uso, complicações sociais e familiares, bem como encaminhamento dos familiares para o grupo de assistência à família do GREA;
e) A 3º semana é caracterizada pelo início da abordagem em Prevenção de Recaída. Baseado nas informações da 2º semana, o médico começa, junto com o paciente, a estabelecer métodos de evitação do consumo, regras comportamentais, estratégias de enfrentamento. O médico sugere ao paciente a realização de um diário comportamental, onde o paciente começa a escrever sobre possíveis fissuras, sonhos, desejos relacionados ao consumo de álcool e outras drogas, que são discutidos com os médicos residentes;
f) A 4º semana é caracterizada pela preparação do paciente e familiares para a Licença Hospitalar. No final desta semana, o paciente recebe uma licença de final de semana, onde o mesmo sai do hospital e retorna para a convivência de familiares ou amigos;
g) Após a licença, o paciente deverá ter alta se a mesma transcorrer sem intercorr~encias.
 h) Durante as semanas de internação, os pacientes internados participarão de psicoterapia de grupo, duas vezes por semana (terças e quintas feiras), dirigidos por psicóloga;
i) Os familiares dos pacientes internados na enfermaria serão convidados a participar do grupo de orientação aos familiares.

Princípios para um Tratamento efetivo (Nacional Institute on Drug Abuse, NIDA)

•    Individualização da Abordagem;
•    Disponibilidade de Acesso;
•    Multidisciplinaridade;
•    Plano de Tratamento Maleável;
•    Tempo de Permanência Mínimo;
•    Psicoterapia Individual e em Grupo;
•    Farmacoterapia;
•    Tratamento Integrado da Comorbidade;
•    Desintoxicação como Estratégia Inicial;
•    Tratamento Voluntário e Involuntário;
•    Monitoramento do Consumo;
•    Prevenção e Diagnóstico para DST/AIDS;
•    Tratamento em Longo Prazo.

PROGRAMA DE TRATAMENTO AMBULATORIAL

O atendimento ambulatorial acontecerá de segunda a sexta-feira, das 7 horas às 20 horas. A capacidade de atendimento será de 20 pacientes/dia.
•    Atendimento psiquiátrico (4 psiquiatras).
O atendimento psiquiátrico terá freqüência variável, de acordo com a necessidade de cada caso. O atendimento  incluirá:
1.    anamnese;
2.    pedidos de exames laboratoriais;
3.    seguimento;
4.    intervenção medicamentosa;
5.    avaliação ESA (Escala de Seguimento de Alcoolista/Dependentes de Drogas). Esta escala é utilizada para avaliar o seguimento do paciente no tratamento

•    Atendimento psicológico em grupo (4 psicoterapeutas)
Todo paciente, antes de ingressar no grupo, passa por uma entrevista individual com o psicólogo. Os objetivos da entrevista são:
1.    estabelecimento de um vínculo inicial entre terapeuta e paciente;
2.    anamnese;
2.1. capacidade intelectuais e de absorção
2.2. percepção e consciência da dependência
2.3. principais áreas de conflito
2.4. condutas psicodinâmicas predominantes
2.5. compromisso de sigilo com relação as falas proferidas durante as sessões
2.6. estabelecimento do contrato de trabalho onde será informado:
2.6.1. data de início e término do grupo
2.6.2. dia e hora das sessões
2.6.3. proibição do uso de drogas dentro das sessões

•    Atendimento familiar (4 psicoterapeutas)
- O atendimento familiar propõe-se a abordar a relação entre o uso de drogas/álcool e o padrão interrelacional da família do dependente, dentro do contexto geral em que estas interações têm lugar.
- A família é avaliada por uma psicóloga da equipe que elabora o planejamento do tratamento familiar de acordo com a avaliação inicial.
- Também serão levantadas uma série de dados, para diagnóstico e avaliação das necessidades de cada caso.

•    Atendimento de enfermagem (4 enfermeiras)
- Avaliação das condições do estado geral do paciente e monitoração dos
sinais vitais;
- Avaliação da necessidade de priorizar o atendimento;
- Coleta de informações sobre o diário dos pacientes (ver seção abaixo)

PSICOTERAPIA

Os pacientes triados para atendimento no GREA poderão ser orientados, também, a participar de grupos de mútua ajuda (como os Alcóolicos Anônimos), bem como a inserir em grupos de psicoterapia, já no início do seguimento ambulatorial clínico-psiquiátrico.
O GREA proporcionará grupos de psicoterapia tematizada e de tempo limitado (16 semanas), de orientação comportamental, psicodramática e arte-terápica para pacientes que preencherem os requisitos mínimos abaixo:
a)    Síndrome de Dependência de Substâncias Psicoativas;
b)    Inteligência pelo menos mediana;
c)    Condição pessoal, econômica e profissional adequada, ou seja, disposição, possibilidade e interesse para freqüentar os grupos de terapia;
d)    Ausência de quadros de grave comprometimento físico ou psíquico, que impossibilitem o trabalho psicoterapêutico;
e)    Recursos internos para uma intensa e rápida elaboração psicoterápica.
A psicoterapia de grupo será de tempo limitado e tematizada, de orientação psicanalítica. Os pacientes serão estimulados a produzir diários de suas atividades no intervalo entre as consultas. Esses diários serão verificados pela enfermagem e o conteúdo será trabalhado pelas psicoterapeutas.
Outro grupo de terapia comportamental, de tempo limitado (16 semanas), também tem sido desenvolvido com pacientes em fase de pré-contemplação.

GRUPOS DE FAMÍLIA


O Setor de Assistência do GREA disponibiliza grupos psicoeducacionais direcionados aos familiares dos pacientes dependentes químicos em tratamento ambulatorial. Os grupos serão conduzidos por uma psicóloga, uma vez por semana, com duração de 2 horas, com os seguintes objetivos:
a) Fornecer informações e orientação (adequação de condutas) objetivando a melhora das relações familiares;
b) Sensibilizar os próprios familiares quanto ao aspecto emocional, permitindo que examinem atitudes que antecipam recaídas;
c) Propiciar meios para que os familiares sensibilizem o dependente/usuário para a recuperação.
Diferente daquilo que observamos na maioria das doenças diagnosticadas, o familiar do paciente identificado como dependente químico, sofre preconceito por parte inclusive da própria família, algo que agrava o problema e alimenta o isolamento desta família.
Como proteção, esta família acaba gastando muita energia na tentativa de esconder o problema e muitas vezes atrasam a busca de ajuda especializada. Como resultado disto, quando o paciente chega até nossos tratamentos, geralmente a família já não agüenta mais conviver com tal situação e muitos destes familiares encontram-se doentes. Por outro lado, o paciente geralmente, também está cansado de lutar para deixar sozinho ou na tentativa de recuperar o controle do uso das drogas e doente precisa do apoio e participação da família, participação esta que aumenta e muito a probabilidade de sucesso da recuperação.

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